Круглой формы, с бортиком. Надписи и изображения гравированные. На одной стороне надпись «80 лет» и растительный узор с завитками. На второй стороне надпись «генералу Вержбицкому В.А. от ветеранов 1216 СП», изображение пятилучёвой звезды, букета гвоздик и лавровых ветвей, перевитых лентами.