Паспорт сделан из трёх двойных листов (6 листов – 12 страниц) ученической тетради в клетку. Паспорт заполнен на 1, 3-6 страницах тушью трёх цветов и карандашом, четырьмя почерками.
На верхней странице расположены титульные элементы. По центру заголовок «Паспорт гидротехнического сооружения», ниже «Наименование объекта: шлюз №40 (Полоцкий) расположен в деривационном канале р. Тихвинки Лен-ой обл. Ефимовского р-на. Михайловского с/с».
В нижнем сегменте верхней страницы: «составлен 1938 г. Начальник гидротехнического отдела У.Р.П.С.-З.Б.» (Управление Речных Путей Северо-Западного бассейна), «Глав. инж. Тихв. тех. уч-ка».
На листах размещены сведения об инвентарных и технических характеристиках гидросооружения, ремонтных работах.