1/2 листа, часть текста типографским шрифтом, а часть рукописный текст - "М.З. РСФСР. Сан. эпид. станция, Кировский, 79. От 14 июля 1952 года. Справка выдана сан. эпид. станцией г. Луги Мауре Я.И., проживающему по Кировскому, 41". Круглая печать. Подпись: Зав. Сан. эпид. станцией (неразборчива).