1/2 листа, слева штамп, справа текст. Часть текста типографским шрифтом, а другая часть рукописная - "Справка Дана Мауре Якову Игнатьевичу 1880 г. рождения, ВКК при Лужской гор. поликлинике. Заключение комиссии на ВТЭК для досрочного переосвидетельствования". Печать треугольная и две подписи (неразборчивы).