На белой бумаге, в верхней части листа типографской печатью название компании "Washburn Crosby Company" и изображение промышленных зданий компании. Письмо отпечатано фиолетовой печатью на пишущей машинке на английском языке. На оборотной стороне листа - текст фиолетовыми и синими чернилами на русском языке. Документ был передан в дар музею жителем С-Петербурга Варакиным Ю.Е.