Прямоугольный типографский бланк на тонкой бумаге серо-желтого цвета .Справа вверху крупным печатным шрифтом напечатано "Мандат"( номер 10 дописан от руки.) Мандат выдан на имя Дмитриева Федора Николаевича о том,что он избран членом Гатчинского Городского Совета Рабочих и Красноармейских .Депутат VII созыва от общего собрания членов Союза Коммунистической молодежи.Мандат выдан 5 февраля (число и название месяца написано от руки),1920 г. гор, Гатчина.Петроградской губернии.
Надписи: На оборотной стороне типографским шрифтом отпечатано-"Отметка о посещении собраний" В графах за март, май и июнь стоят подписи карандашом.
подписи и даты карандашом и фиолетовыми чернилами.