Рапорт на листе размером А-5 в Управление Тихвинского уездного воинского начальника. В левом верхнем углу штамп Усадьевского волостного старшины Тихвинского уезда Новгородской губернии от 25 февраля 1915 г. № 259. Внизу, в середине листа - штамп Управления Тихвинского Уездного воинского начальника от 2 марта 1915 г. № 1212. В низу подписи. Текст рукописный написан черными чернилами. На бумаге подтеки.