На форменном бланке наклеены полоски бумаги с текстом (адрес А.Л. Липовского и поздравление по поводу исполнившегося в этот день 25 летия его педагогической деятельности; подписана: председатель Лопатнев). 1 л., типографский и телеграфный текст, служебные отметки от руки карандашом.