Изначальный документ выполнен машинописным способом на двух листах гербовой актовой бумаги большого формата – круглый герб в правом верхнем углу первого листа с двуглавым орлом и указанием цены бумаги в 2 руб. 40 коп. Под гербом дополнительная надпечатка о цене 1905 г. – 3 рубля. Один лист с текстом с двух сторон, второй – с одной стороны. В конце документа данные участка вписаны от руки. Имеется круглая печать и подписи. При копирование на каждую сторону документа использовано по два листа формата А-4, итого 6 листов альбомной ориентации.