Три листа формата А-4, ориентация альбомная. На изначальном документе имеется круглая печать и гербовая марка номиналом в 75 копеек, в нижней части которой проставлена дата 22 ноября 1910 г. В верхней части пометка о выдаче годового паспорта № 2944 16.11.1921 г., выданного Управлением Новгородской Городского Совета Рабоче-крестьянской милицией.