Документ представляет собой плотной лист белой бумаги, сложенный вдвое. На первой странице напечатан перечень заложенных в банк предметов, состоящий из 26 наименований. На второй стороне – его продолжение. Всего в список внесено 33 наименования. В конце документа – личная подпись экспедитора. Текст выполнен на пишущей машинке. Третья и четвертая страницы записей не имеют. Предмет хранился в семейном архиве Тизенгаузена Ореста Георгиевича - внука владельца имения Торма Ямбургского уезда.