Документ представляет собой типографский бланк. Лицевая сторона имеет микроузор розового цвета. В верхней части изображен герб Российский империи, в средней - графы с информацией, в нижней - подписи должостных лиц. Справа - прокомпостированные цифровые обозначения "000 20 000 I". Оборотная сторона с типографским текстом имеет микроузор зеленого цвета.
Предмет хранился в семейном архиве Тизенгаузена Ореста Георгиевича - внука владельца имения Торма Ямбургского уезда.