Документ представляет собой небольшое фото на паспорту с погрудным изображением молодого человека с усами, темными волосами, уложенными на пробор. В нижней части фотографии надпись: «(Первое слово незарборчиво) барона Георгия Сергеевича Ти», далее на оборотной стороне продолжение надписи-«зенгаузен изображенную на сей фотографии удостоверяю. Август 20 дня 1918 г. Начальник 3 уч. Ялтинской гор. полиции». Рядом – подпись. Документ прошит светлой нитью, концы которой скреплены сургучной печатью. Предмет бытовал в семейном архиве Тизенгаузена Ореста Георгиевича - внука владельца имения Торма Ямбургского уезда.