1 л., бланк, типографский и машинописный текст, автограф, черные чернила. В левом верхнем углу название и адрес лечебницы, телефон ниже: "свидетельство | Дано сие свидетельство студенту медицинского | факультета Московского ИМПЕРАТОРСКАГО университета Липовскому | Александру Александровичу | о том, что он в означенной лечебнице под моим руководством успешно прошел курс оспопрививания и вполне усвоил технику подкожных | впрыскиваний. | В чем удостоверяю своей подписью и приложением печати. Москва 1914 г. Январь 23 | Заведующий лечебницей...."