1 л., бланк Управления Особоуполномоченного Российского Общества Красного Креста при 3-й армии Западного фронта, типографский текст и текст, впечатанный на машинке, подписано начальником канцелярии и письмоводителем, круглая печать красного цвета с красным крестом в центре.