Л. 1, об, 2. Текст приказа на л. 1, на л. 1, об, 2 (разворот) - приложение - "Именной список лицам награжденным Георгиевскими медалями 3-й и 4-й степени за боевые отличия, 16 фамилий (в таблице): студенты - медики Дворянского передового врачебно-питательного отряда. под № 5 - студент-медик Александр Липовский, слева от порядкового номера помета коричневыми чернилами - "Х)"