Л.1 - тит. лист, л. 2 - разворот. На развороте: выписи с текстом в виде таблицы со сведениями о крещении родившегося, родителях, восприемниках и священнослужителе. Внизу подпись настоятеля церкви: "священник П. Любимов", печать храма и гербовая марка, под ней дата 9 апреля 1906 г.