Прямоугольный лист бумаги. В рамке золотистого цвета - рисунок с объектами народного хозяйства. На фоне рисунка: Красное знамя с профилем В.И.Ленина; в рамке, обрамленной колосьями,- машинописный текст грамоты; две пожарные машины и значок Ленинградского ДПО. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей из Свирской психоневрологической больницы.