Свидетельство, выданное М.Бежанбек 28.04.1916 г. написано от руки, на прямоугольном листке белой гербовой бумаги, черными чернилами. Сверху посередине заголовок "Свидетельство", в конце подпись "докторъ Медицины Илья Гопадзе". На левом поле вертикально написано "№32". В нижнем левом углу сургучная печать красно-кирпичного цвета, круглая, с выпуклыми стилизованными (готическим шрифтом) буквами "ИГ" и короной с пятью зубцами над ними. На просвет на бумаге виден герб Российской империи, в левой части посередине. Предмет принадлежал бабушке дарителя, Софье Александровне Питоевой, в замужестве Бежанбек и ее мужу Бежанбек Павлу Петровичу, затем - их дочери (матери дарителя, Маргарите Павловне Бежанбек, в замужестве Аваковой.