На обложке справа вверху расположен подчеркнутый текст "С.С.С.Р.", ниже - текст в три строки "Народный комиссариат Путей сообщения" (нижняя строка подчеркнута). На развороте слева графы заполнены, справа - черно-белая фотография, заверена печатью. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.