Прямоугольный лист белой бумаги с текстом в пятнадцать строк: "За нашу Советскую Родину СССР (надпись разделена изображением герба СССР). Удостоверение за участие в героической обороне Ленинграда. Указом Президиума Верховного Совета СССР от 22 декабря 1942 г. награжден медалью "За оброну Ленинграда". От имени Президиума Верховного Совета СССР медаль "За оборону Ленинграда" вручена (дата вписана) № 028552". Фамилия, имя, отчество вписаны. Внизу - печать. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.