Документ на листе формата А-4. Печать с дух сторон . На одной стороне документа в центре надпись: "Международный комерческий торговый дом. Товарищества Взаимная польза". Ниже графа "адрес" заполнена от руки: "г. Тихвин, Новгородская губерния, Павловская" и печать. На оборотной стороне в верху повторяется название торгового дома и далее таблица с прейскурантом цен на муку.