Прямоугольный лист белой бумаги. Бланк "Удостоверение. За участие в героической обороне Ленинграда". Надписи: Круглая гербовая печать: "Исполком. Ленинградский Горсовет депутатов трудящихся" и подписи председателя Исполкома Попкова и секретаря Бубнова. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.