Обложка красного цвета. Вверху по центру расположено изображение герба РСФСР (тиснение), ниже - надпись в две строки "Депутатский билет". На развороте слева графы заполнены и заверены печатью, справа расположена черно-белая фотография, личная подпись, заверенные печатью. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.