Обложка красного цвета. Вверху по центру расположено изображение герба РСФСР, ниже - надпись в две строки: "Комитет народного контроля" (изображения и надписи золотистого цвета). На развороте слева графы заполнены и заверены печатью, справа находится черно-белая фотография, заверенная печатью. Документ передан на хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.